2017年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表

考

 

生

 

填

 

写

姓  名

 

性  别

 

民  族

 

报名号

 

身份证号码

 

学籍号

 

联系电话

 

户籍详细地址

 

诚

信

承

诺

书

   我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省公安厅 省扶贫开发办公室关于做好2017年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2017]  号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。

     考生签字：                                          家长签字：

年   月   日                                       年    月   日

考生户籍

考生户籍所在地：      市(州)        县（市、区、特区）         乡（镇、街道）

户籍登记日期：      年    月      日

父(母)户籍

父(母)户籍所在地：      市（州）      县（市、区、特区）         乡（镇、街道）

户籍登记日期：      年    月      日

考生

就

读

学校

填写

高一就读学校

 

就读时间

年  月至  年   月

班主任签字

 

高二就读学校

 

就读时间

年  月至  年   月

班主任签字

 

高三就读学校

 

就读时间

年  月至  年   月

班主任签字

 

责

任

承

诺

我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担一切责任。

审查人签字：                                   （公章）     年     月     日

县级教

育行政

管理部

门填写

   考生       于      年      月至      年       月就读      学校，于   年   月

高中毕业。

学籍号（毕业证书号）：

 审查人签字：                                   （公章）     年     月     日

户籍所在地派出所

县(市、区、特区)招生办

市（州）招生办

省级招生监察办

审查意见：

   审查人签字：

        （公章）

              年  月  日

审查意见：

   审查人签字：

        （公章）

          年  月  日

审查意见：

   审查人签字：

        （公章）

     年  月  日

审查意见：

   审查人签字：

        （公章）

        年  月  日